خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1- آیا در دوران کودکی یا نوجوانی مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته اید؟

3-آیا شما خود را اغلب اوقات دلمشغول افکار جنسی می دانید؟

4-آیا احساس می کنید رفتار جنسی تان طبیعی نیست؟

5-آیا تاکنون در مورد رفتار جنسی خود احساس ناخوشایندی داشتید؟

6-آیا تاکنون رفتار جنسی برای خود یا خانواده تان مشکلی بوجود آورده است؟

7-آیا تاکنون برای رفتار جنسی که دوست ندارید، در جستجوی کمک برآمده اید؟

8-آیا به خاطر رفتار جنسی، کسی به شما آسیب عاطفی وارد کرده است؟

9- آیا هر نوع فعالیتهای جنسی مغایر قانون است؟

10 -آیا تاکنون برای ترک نوعی فعالیت جنسی اقدامی کرده اید که شکست خورده باشد؟

11-آیا بعضی از رفتارهای جنسی را از دیگران مخفی میکنید؟

12- ایا تاکنون برای کنارگذاشتن بخشهایی از فعالیت جنسی کاری انجام داده اید؟

13 - آیا به خاطر رفتارهای جنسی تان احساس تحقیر داشته اید؟

14- وقتی سکس انجام می دهید، آیا بعد از آن دچار احساس افسردگی شدید؟

15- آیا احساس می کنید که تحت کنترل میل جنسی خود قرار گرفته اید؟

16- آیا بخش عمده ای از زندگی شما(مانند شغل، خانواده، دوستان، فعالیتهای اوقات فراغت) به خاطر صرف وقت زیاد روی سکس، مورد بی توجهی قرار گرفته است؟

17-آیا فکر می کنید که میل جنسی از خود شما قدرتمندتر است؟

18- آیا تقریبا همه فکر شما، در مورد سکس است؟

19-آیا سکس(یا فانتزی های رومانتیک) راهی برای گریز از مشکلات شما بوده است؟

20-آیا مهمترین چیز در زندگی شما، سکس بوده است؟

21- آیا به خاطر مسائل جنسی در شرایط بحرانی قرار گرفته اید؟

22- اینترنت برای من مشکلات جنسی بوجود آورده است.

23- من اوقات زیادی را به خاطر اهداف جنسی آنلاین هستم.

24- من خدمات آنلاین را به منظور خواسته های شهوانی خریداری کرده ام(سایتهای همسریابی، پورنوگرافی، جستجوگر دوست یابی).

25- من از اینترنت برای برقراری ارتباط رومانتیک یا شهوانی با افرادی که آنلاین هستند، استفاده کرده ام.

26- افراد زندگی من به خاطر فعالیتهای جنسی آنلاین من، ناخشنود هستند.

27-سعی کرده ام رفتارهای جنسی آنلاین را ترک کنم.

28-من عضو ثابت مطالب منحصرا جنسی را به صورت پولی یا اجاره ای بوده ام(مجلات، ویدیوها، کتابها یا پورنوگرافی آنلاین).

29-من با افراد صغیر رابطه جنسی داشته ام.

30-من وقت و هزینه قابل ملاحظه ای را صرف پارتی های شبانه، فروشگاه های لوازم بزرگسالان و خانه های فیلم کرده ام.

31-من با فاحشه ها و پارتنرها به منظور ارضاء میل جنسی در ارتباط بوده ام.

32-من وقت قابل ملاحظه ای را صرف پورنوگرافی آنلاین کرده ام.

33-حتی زمانی که خطر زیادی وجود داشت که توسط افراد خانواده ام که از رفتار من ناخشنود هستند، گیر بیفتم، باز هم از مجلات، ویدیوها یا پورنوگرافی آنلاین استفاده کرده ام.

34-من مرتبا کتاب داستانهای رومانتیک یا مجلات جنسی را خریداری کرده ام.

35-من ارتباطات جنسی ام را بعد از اینکه از لحاظ عاطفی لطمه وارد می کرد، را ادامه داده ام.

36-در قبال پول یا هدیه سکس داشته ام.

37-من در یک زمان، چندین رابطه جنسی یا رومانتیک داشته ام.

38- بعد از برون ریزی جنسی، گاهی اوقات به مدت طولانی از هر نوع سکس اجتناب می ورزم.

39-من مرتبا رفتار سادومازوخیستی داشته ام.

40-من بعنوان بخشی از فعالیت جنسی ام، از حمام خانه ها، کلوبها یا فروشگاه های محصولات ویدیویی و نوشتاری جنسی بازدید داشتم.

41-من با اینکه می دانستم سکس پرخطر و محافظت نشده باعث آسیب میشود، آن را انجام داده ام.

42-من به استراحتگاه های عمومی، رستورانهای بین راهی یا پارکها را به منظور سکس با غریبه ها رفته ام.

43-بر این باورم که سکس اتفاقی یا سکس با غریبه مرا از برقراری روابط صمیمی طولانی مدت حفظ می کند.

44-رفتار جنسی ام، مرا در خطر دستگیری به خاطر رفتار ناشایسته یا خلاف عفت عمومی قرار داده است.

45-من برای انجام سکس پول پرداخت کرده ام.