خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
متوجه تغییرات بدنی خود مانند کند یا تند شدن تنفسم هستم.

2. 
در یافتن کلمات برای توصیف احساساتم خوب عمل می کنم.

3. 
وقتی مشغول انجام کاری هستم، ذهنم منحرف می شود و به آسانی حواسم پرت می شود.

4. 
خودم را به خاطر داشتن احساسات غیر منطقی و نامناسب سرزنش می کنم.

5. 
به این نکته توجه دارم که آیا عضلاتم در حالت آرامش یا تنش هستند.

6. 
می توانم نظرات، عقاید و انتظاراتم را به سادگی در قالب کلمات بیان کنم.

7. 
وقتی در حال انجام کاری هستم، فقط به آن تمرکز می کنم نه چیز دیگری.

8. 
مایل هستم درست یا غلط بودن ادراکاتم را ارزیابی کنم.

9. 
هنگام راه رفتن به طور آگاهانه به حس های حرکت بدنم توجه دارم.

10. 
من در پیدا کردن کلماتی برای بیان ادراکاتم، مانند چگونگی مزه، بو یا صدای چیزها، خوب عمل می کنم.

11. 
به طور خودکار و بدون توجه به آنچه که انجام می دهم، عمل می کنم.

12. 
به خودم می گویم نباید آن گونه که در حال حاضر احساس می کنم ، حس کنم.

13. 
زمانی که دوش می گیرم یا حمام می کنم ، نسبت به حس جریان آب بر روی بدنم هشیار هستم.

14. 
پیدا کردن کلماتی برای توصیف افکارم، برایم دشوار است.

15. 
زمانی که مطالعه می کنم ، تمام توجهم را روی چیزی که می خوانم، متمرکز می کنم.

16. 
معتقدم که برخی از افکارم غیر عادی یا بد هستند و من نباید این طور فک کنم.

17. 
از چگونگی تاثیر غذاها و نوشیدنی ها بر افکار، احساسات بدنی و هیجانات خود، آگاه هستم.

18. 
در پیدا کردن کلمات مناسب برای بیان چگونگی احساسم درباره ی مسائل مشکل دارم.

19. 
در پیدا کردن کلمات مناسب برای بیان چگونگی احساسم درباره مسائل مشکل دارم.

20. 
وقتی کاری انجام می دهم کاملا درگیر آن می شوم و به چیز دیگری فکر نمی کنم.

21. 
درباره ی خوب یا بد بودن افکارم قضاوت می کنم.

22. 
به حس هایی همانند وزش باد بر موها و تابش خورشید بر چهره ام، توجه می کنم.

23. 
به آنچه انجام می دهم توجه نمی کنم، چون خیال بافی می کنم، نگران می شوم یا حواسم به طور دیگر پرت می شود.

24. 
تمایل دارم درمورد میزان ارزشمند یا بی ارزش بودن تجربیاتم قضاوت کنم.

25. 
به صداهایی مانند صدای تیک تاک ساعت، آواز پرندگان و عبورو مرور ماشین ها توجه دارم.

26. 
حتی زمانی که بشدت احساس ناراحتی می کنم، می توانم راهی برای بیان آن ناراحتی در قالب کلمات پیدا کنم.

27. 
هنگام انجام کارهای روزمره مانند نظافت یا رختشویی خیال بافی کرده و یا به چیزهای دیگری فکر می کنم.

28. 
به خودم می گویم نباید اینطور که می اندیشم فکر کنم.

29. 
به بو و رایحه ی چیزهای مختلف توجه می کنم.

30. 
به طور آگاهانه توجهم را بر احساسات خودم معطوف می کنم.

31. 
تمایل دارم که چند کاررا در یک زمان انجام دهم، تا اینکه هر بار فقط بر یک مسئله متمرکز شوم.

32. 
فکر می کنم برخی احساسات من بد یا نامناسب هستند و من نباید چنین احساساتی داشته باشم.

33. 
به عناصر دیداری طبیعت یا آثار هنری مانند رنگ، شکل،بافت ها یا الگوهای سایه –روشن توجه می کنم.

34. 
معمولا تمایل دارم که تجربیاتم را در قالب کلمات بیان کنم.

35. 
وقتی در حال انجام کاری هستم، بخشی از ذهنم با موضوعات دیگری مانند اینکه بعدا چه کارهایی انجام خواهم داد، یا چه کارهایی را بهتر است انجام دهم،مشغول می شود.

36. 
وقتی عقاید غیر منطقی دارم، خودم را تایید نمی کنم.

37. 
به نحوه ی تأثیر هیجاناتم بر افکارم و رفتارهایم، توجه می¬کنم.

38. 
کاملا در کاری که انجام می دهم، درگیر می شوم، به طوری که همه ی توجهم برآن متمرکز می شود.

39. 
زمانی که خلقم شروع به تغییر می کند ، متوجه می شوم.