خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
در هنگامی که بیدار هستید چقدر به ضربه عشق فکر می کنید؟ (این تفکر شامل تصاویر، افکار، احساسات، خیال پردازی ها یا ادراک ها مربوط به ضربه می شود)

2. 
زمانی که به ضربه عشقی فکر می کنید تا چه اندازه به لحاظ جسمی احساس بیمار بودن می کنید؟

3. 
تا چه اندازه پذیرش واقعیت و درد هیجانی ضربه عشقی برای شما راحت است.

4. 
اگر شما حداقل دو نمره در هر یک از سه سؤال نخست کسب کرده اید (به عبارت دیگر سؤال ۱، ۲ یا ۳)، چند سال پیش ضربه عشق رخ داده است؟ (برای هر سال نمره در نظر بگیرید. اگر بیشتر از ۳ سال بود باز هم سه نمره در نظر بگیرید. اگر کمتر از ۶ ماه بود نمره ۰ را لحاظ کنید).

5. 
- غالباً تا چه اندازه خواب مرتبط با این ضربه عشقی را می بینید؟ (رویاها باید مرتبط با احساسات یا برانگیختگی ناخوشایند باشد).

6. 
ایستادگی در مقابل افکار، احساسات و خاطرات مرتبط با این ضربه عشقی تا چه اندازه برای شما آسان است؟ (منظور از ایستادگی، میزان موفقیت شما در کنار زدن افکار، احساساتو خاطرات این ضربه عشقی در هنگام هجوم آن ها به ذهن است؟ برای مثال آیا شما می توانید به طور موفقیت آمیزی حواس خودتان را با فعالیتی دیگر یا فکر کردن در مورد چیز دیگر پرت کنید؟

7. 
- آیا فکر می کنید هرگز بتوانید بر احساسات بیمار و ناخوشایند مرتبط با این ضربه عشقی فائق آیید؟ (آیا امید به بهبودی کامل دارید؟)

8. 
تا چه اندازه به منظور اجتناب از محرک هایی که ضربه عشقی را برای شما تداعی می کند مسیر خود را تغییر می دهید؟

9. 
- آیا به دلیل برانگیختگی ناخوشایند و اضطراب مرتبط با افکار و احساسات پیرامون ضربه عشقی در خوابیدن و بیدار شدن مشکلی دارید.

10. 
زمانی که شما در مورد این ضربه عشقی فکر می کنید تا چه اندازه احساسی مانند زیر گریه زدن، خشمگین شدن یا بی قراری پیدا می کنید؟