اختلالات و بیماری های روانسلامت روان

همه چیز درباره زوال عقل (دمانس): علائم، علل و روش های درمان

زوال عقل (دمانس) به فرایند تخریب سلول های عصبی گفته می شود که انواع، علائم و علل مختلفی دارند. در حال حاضر هیچ درمانی برای این بیماری وجود ندارد، اما محققان به دنبال روش های درمانی موثر و راه های پیشگیری از آن هستند. در این مطلب از دپارتمان سلامت روان مجله سلامت دکتر بهشتیان با زوال عقل، علل، علائم و روش های درمان آن بیشتر آشنا خواهید شد.

دِمانس به معنای کاهش عملکرد شناختی است. اگر این اختلال روانی، حداقل دو عملکرد مغز را تحت تاثیر قرار دهد به آن زوال گفته می شود. زوال عقل ممکن است برخی عملکردهای بیمار را تحت تاثیر قرار دهد، از جمله:

  • حافظه
  • فکر کردن
  • صحبت کردن
  • تصمیم گیری
  • رفتار

دمانس ممکن است در اثر انواع بیماری ها یا آسیب ها اتفاق بیافتد. شدت اختلال روانی می تواند از حالت خفیف تا شدید متغیر باشد. این مشکل همچنین می تواند باعث تغییرات رفتاری شود.

برخی از انواع زوال عقل پیشرونده است، یعنی با گذشت زمان بدتر می شوند. اما برخی از انواع این بیماری قابل درمان یا حتی برگشت پذیر است. عده ای از متخصصان، اصطلاح دمانس را تنها برای اختلال روانی غیر قابل برگشت استفاده می کنند.

علائم و نشانه های زوال عقل

علائم دمانس در مراحل اولیه می تواند شامل موارد زیر باشد:

  • کنار نیامدن با تغییر. بیمار ممکن است با پذیرش تغییر در برنامه های زمانی یا محیط مشکل داشته باشد.
  • مشکل در حافظه کوتاه مدت. بیمار ممکن است اتفاقات ۱۵ سال پیش را به خوبی به خاطر بیاورد اما فراموش کند که برای نهار چه غذایی خورده است.
  • دنبال کلمات گشتن. ممکن است جمله بندی و یادآوری کلمات حین صحبت کردن برای بیمار دشوار باشد.
  • تکرار کردن. بیمار ممکن است کار یا حرفی را چندین بار تکرار کند.
  • فراموش کردن مسیرها. بیمار همچنین ممکن است مسیرهایی که قبلا به خوبی می شناخت را فراموش کند. او همچنین ممکن است مسیرهایی که سال ها رانندگی کرده را دیگر به خاطر نیاورد.
  • مشکل تمرکز. بیمار ممکن است در فهمیدن صحبت های شما مشکل داشته باشد.
  • تغییرات رفتاری. افسردگی، ناامیدی و عصبانیت اغلب از علائم زوال عقب به شمار می روند.
  • بی تفاوتی. بیمار مبتلا به دمانس ممکن است علاقه خود را نسبت به سرگرمی ها یا فعالیت هایی که قبلا از انجام ها لذت می برد از دست بدهد .
  • سردرگمی. ممکن است مکان ها یا رویدادهای قدیمی برای بیمار ناآشنا باشند. همچنین، او ممکن است افراد آشنا را به خاطر نیاورد.
  • مشکل در انجام کارهای روزمره. در مراحل اولیه زوال عقل ممکن است بیمار نحوه انجام کارهای روزمره خود رابه خاطر نیاورد.

علت زوال عقل چیست؟

زوال عقل دلایل زیادی دارد. به طور کلی این بیماری ناشی از تحلیل رفتن نورون ها (سلول های مغز) یا اختلال در سایر سیستم های بدن است که برعملکرد نورون ها تاثیر می گذارند.

عوامل مختلفی، از جمله بیماری های مغزی می توانند باعث زوال عقل شوند که شایع ترین آن ها آلزایمر و دمانس عروقی است.

برخی از شایع ترین علل زوال عقل عبارتند از:

بیماری های زوال عصبی

زوال عصبی به این معنی است که سلول های عصبی به تدریج از بین می روند یا عملکرد درستی ندارند و در نهایت می میرند.

این وضعیت بر اتصال نورون ها که به آن سیناپس می گویند و وظیفه ارسال پیام در مغز را به عهده دارند تاثیر می گذارد. قطع ارتباط بین نورون ها می تواند اختلالات بسیاری را به همراه داشته باشد، از جمله:

  • بیماری آلزایمر
  • بیماری پارکینسون همراه با دمانس
  • زوال عقل عروقی
  • مصرف بیش از حد الکل

دژنراسیون لوبار فرونتوتمپورال، از دیگر عوامل ابتلا به زوال عقل است. این اصطلاح برای شرایط مختلفی که باعث آسیب به لوب های پیشانی و تمپورال مغز می شوند کاربرد دارد که عبارتند از:

  • دمانس فرونتوتِمپورال یا دمانس پیشانی گیجگاهی
  • بیماری پیک
  • فلج فوق هسته ای
  • دژنراسیون کورتیکوبازال

سایر علل زوال عقل

زوال عقل دلایل دیگری هم دارد که عبارتند از:

  • اختلالات ساختاری مغز مانند هیدروسفالی با فشار نرمال و هماتوم ساب دورال
  • اختلالات متابولیک مانند کم کاری تیروئید، کمبود ویتامین B12 و اختلالات کلیه و کبود
  • سم هایی مانند سرب
  • تومورها یا عفونت های خاص مغز
  • عوارض جانبی دارو

برخی از انواع زوال عقل ممکن است برگشت پذیر باشند. اگر علل قابل درمان دمانس، سریع تشخیص داده شوند، قابل درمان خواهند بود. بنابراین، باید به محض بروز علائم این بیماری به پزشک مراجعه کنید.

انواع زوال عقل

در اکثر موارد، زوال عقل نشان دهنده یک بیماری خاص است. بیماری های مختلفی باعث ابتلا به زوال عقل می شوند که شایع ترین آن ها عبارتند از:

  • بیماری آلزایمر. بر اساس گزارش انجمن آلزایمر، شایع ترین نوع زوال عقل، بیماری آلزایمر است که ۶۰ تا ۸۰ درصد موارد زوال عقل را در بر می گیرد.
  • زوال عقل عروقی. این نوع زوال عقل به دلیل کاهش جریان خون در مغز اتفاق می افتد. چنین وضعیتی ممکن است ناشی از سکته مغزی یا تجمع پلاک در رگ هایی باشد که خون را به مغز می رسانند.
  • زوال عقل با جسم لویی. رسوب پروتئین در سلول های عصبی از ارسال سیگنال های شیمیایی توسط مغز جلوگیری می کند. این وضعیت باعث منحرف شدن پیام ها، واکنش های تاخیری و از دست دادن حافظه می شود.
  • بیماری پارکیسنون. بیماران مبتلا به بیماری پارکیسنون پیشرفته ممکن است دچار دمانس شوند. علائم این نوع خاص از دمانس شامل مشکلات استدلال و تصمیم گیری و همچنین افزایش بدخلقی، پارانویا و افسردگی است.
  • زوال عقل فرونتوتِمپورال. انواع مختلفی از زوال عقل در این دسته قرار می گیرند که هر یک از آن ها ناشی از تغییرات در قسمت های جلویی و جانبی مغز است. علائم این نوع دمانس شامل مشکل در صحبت کردن، تغییرات رفتاری و عصبانیت است.

زوال عقل انواع دیگری هم دارد که کمتر رایج اند. درواقع یکی از انواع دمانس بیماری کروتزفلد جاکوب است که از هر ۱ میلیون نفر، تنها یک نفر به آن مبتلا می شود.

مراحل دمانس

در اکثر موارد، دمانس یک بیماری پیشرونده است و با گذشت زمان بدتر می شود. زوال عقل در هر بیمار به طور متفاوتی پیشرفت می کند. با این حال، اکثر بیماران علائم زیر را تجربه می کنند:

اختلال شناختی خفیف ( MCI)

سالمندان ممکن است دچار اختلال شناختی خفیف شوند اما این احتمال هم وجود دارد که بیماری آن ها هرگز به دمانس یا هر اختلال روانی دیگری پیشرفت نکند. بیماران مبتلا به MCI، معمولا علائمی مانند فراموشی، مشکل در یادآوری کلمات و مشکلات حافظه کوتاه مدت را تجربه می کنند.

زوال عقل خفیف

در این مرحله، بیماران مبتلا به زوال عقل خفیف ممکن است توانایی انجام کارهای خود را داشته باشند. علائم بیمار در این مرحله عبارتند از:

  • مشکل در حافظه کوتاه مدت
  • تغییرات رفتاری مانند عصبانیت یا افسردگی
  • قرار دادن وسایل در جای اشتباه یا فراموشی
  • مشکل در انجام کارهای پیچیده یا حل مسئله
  • مشکل در بیان افکار یا احساسات

زوال عقل متوسط

در این مرحله، بیمار ممکن است نیاز به پرستار یا حمایت اعضای خانواده داشته باشد، چون این احتمال وجود دارد که بیمار برای انجام کارها و فعالیت های روزانه خود با مشکل مواجه شود. علائم این مرحله از دمانس شامل موارد زیر می شود:

  • کاهش قدرت تصمیم گیری
  • افزایش سردرگمی و ناامیدی
  • فراموش کردن اطلاعات قدیمی
  • نیاز به کمک برای انجام کارهایی مانند لباس پوشیدن و حمام کردن
  • تغییرات شخصیتی قابل توجه

زوال عقل حاد

در این مرحله که آخرین مرحله زوال عقل است، بیمار علائم روحی و جسمی بدتری را تجربه می کند که عبارتند از:

  • ناتوانی در حفظ عملکردهای بدن، از جمله راه رفتن و در نهایت غذا خوردن و کنترل مثانه
  • ناتوانی در برقراری ارتباط
  • نیاز به مراقبت تمام وقت
  • افزایش خطر ابتلا به عفونت ها

میزان تغییرات در علائم بیماران مبتلا به دمانس، در مراحل مختلف، متفاوت خواهد بود.

تست زوال عقل

زوال عقل را نمی توان از طریق یک آزمایش خاص تایید کرد. پزشک، زوال عقل را به کمک آزمایشات و معاینات مختلفی تشخیص می دهد که عبارتند از:

  • بررسی کامل سابقه پزشکی بیمار
  • معاینه فیزیکی دقیق
  • تست های آزمایشگاهی مانند آزمایش خون
  • بررسی علائم، از جمله تغییرات حافظه، رفتار و عملکرد مغز
  • سابقه خانوادگی

 پزشکان می توانند به طور دقیق تشخیص دهند که بیمار یا یکی از بستگان او علائم زوال عقل را تجربه کرده است یا خیر. با این حال، ممکن است نتوانند نوع دقیق زوال عقل را تشخصی دهند. در بسیاری از موارد، علائم انواع دمانس با یکدیگر همپوشانی دارند. بنابراین، تشخیص نوع بیماری سخت می شود.

برخی پزشکان، زوال عقل را بدون مشخص کردن نوع آن تشخیص می دهند. در این صورت، شما می توانید برای معاینات بیشتر به متخصص مغز و اعصاب مراجعه کنید. برخی متخصصان سالمندان هم می توانند این نوع بیماری را تشخیص دهند.

درمان زوال عقل

دو درمان اولیه برای کاهش علائم زوال عقل استفاده می شود: داروها و درمان های غیر دارویی. دقت کنید که مصرف همه داروها برای انواع دمانس تایید نشده اند.

داروهای دمانس

دو نوع داروی اصلی برای درمان علائم بیماری آلزایمر و سایر مواردی که باعث زوال عقل می شوند در دسترس است:

  • مهار کننده های کولین استراز. این دارو، میزان یک ماده شیمیایی به نام استیل کولین را افزایش می دهند. این ماده شیمیایی می تواند به شکل گیری خاطرات و بهبود قدرت تصمیم گیری کمک کند. همچنین ممکن است علائم وخیم بیماری آلزایمر را به تاخیر بیاندازد.
  • ممانتین. این دارو برای به تاخیر انداختن بروز علائم شناختی و رفتاری در بیماران مبتلا به آلزایمر متوسط تا حاد استفاده می شود. ممناتین می تواند به حفظ عملکردهای ذهنی بیماران مبتلا به آلزایمر برای مدت طولانی تری کمک کند.

دو داروی بالا ممکن است در کنار هم تجویز شوند. مصرف این دارو ها می تواند عوارض جانبی داشته باشد. پزشک ممکن است برای جلوگیری عوارض مرتبط با مصرف آن ها مانند بد خوابی، تغییرات رفتاری و ….، داروهای دیگری هم تجویز کند.

آدوکانوماب ( Aduhelm)

آدوکانوماب یکی دیگر از داروهای تایید شده برای درمان آلزایمر است و ممکن است روند پیشرفت بیماری را کاهش دهد. البته همچنان تحقیقات در این زمنیه در حال انجام است. آدوکانوماب یک آنتی بادی درمانی ضد آمیلوئید است که از طریق رگ به بیمار تزریق می شود. آدوکانوب بر روی ذره پروئینی خاصی که می تواند ارتباط بین سلول های عصبی در مغز را مختل کند، تاثیر می گذارد.

درمان های غیر دارویی

این درمان ها ممکن است به کاهش علائم زوال عقل و برخی عوارض قابل کنترل آن کمک کنند. درمان های غیر دارویی رایج برای دمانس عبارتند از:

  • تغییر محیط. بهم ریختگی، سر و صدا و تحریک بیش از حد ممکن است باعث کاهش تمرکز شود.
  • تغییر فعالیت های عادی. شما می توانید با کمک گرفتن از مشاور یا سایر متخصصان سلامت، کارهای روزمره مانند دوش گرفتن یا نظافت را به فعالیت هایی قابل کنترل تقسیم کنید.
  • کار درمانی. کادرمانگر درواقع متخصص مراقبت های بهداشتی است و می تواند به شما کمک کند تا فعالیت هایی مانند راه رفتن، آشپزی و رانندگی را ایمن تر انجام دهید.

پیشگیری از زوال عقل

تا مدت ها، پزشکان و محققان معتقد بودند که زوال عقل، قابل پیشگیری یا درمان نیست. اما تحقیقات جدید نشان می دهند که ممکن است نظر آن ها درست نباشد.

نتایج تحقیقی در سال ۲۰۱۷ نشان داد که یک سوم از موارد ابتلا به زوال عقل ممکن است ناشی از عوامل موثر بر سبک زندگی بیماران باشد. محققان، به طور خاص ۹ عامل خطر که ممکن است شانس ابتلا به دمانس را افزایش دهند، شناسایی کردند:

  • فشار خون بالا در میانسالی
  • چاقی در میانسالی
  • از دست دادن شنوایی
  • افسردگی در اواخر عمر
  • دیابت
  • عدم تحرک فیزیکی
  • سیگار کشیدن
  • انزوای اجتماعی
  • پایین بودن سطح تحصیلات

 آن ها معتقدند، مداخله یا درمان این عوامل می تواند برخی از موارد زوال عقل را به تاخیر انداخته یا از آن ها جلوگیری کند.

در یک مطالعه گذشته نگر در سال ۲۰۱۹ ، حدود ۲۰۰۰۰۰ شرکت کننده از نژاد اروپایی مورد بررسی قرار گرفتند. این مطالعه نشان داد که عوامل موثر در سبک زندگی مانند سیگار کشیدن، فعالیت فیزیکی، رژیم غذایی و مصرف الکل ممکن است در ابتلا به دمانس تاثیر گذار باشند.

این نتایج نشان می دهند که مراجعه به پزشک برای داشتن سبک زندگی سالم و پویا می تواند به پیشگیری یا به تاخیر انداختن زوال عقل کمک کند.

امید به زندگی بعد از ابتلا به دمانس

بیماران زوال عقل می توانند سال ها پس از بروز علائم به زندگی خود ادامه دهند. بنابراین، ممکن است به نظر برسد که زوال عقل یک بیماری کشنده نیست. با این حال، زوال عقل در مراحل پایانی می تواند منجر به مرگ شود.

پزشکان به راحتی نمی توانند طول عمر بیماران زوال عقل را پیش بینی کنند. عواملی که باعث امید به زندگی می شوند ممکن است بر طول عمر هر بیمار تاثیر متفاوتی داشته باشد.

در یک مطالعه در سال ۲۰۱۵، زنانی که آلزامیر داشتند به طور متوسط ۵.۷ سال پس از تشخیص بیماری عمر کردند. در حالی که این زمان برای مردان ۴.۲ سال بود. نتایج این مطالعه نشان داد که امید به زندگی برای بیماران مبتلا به انواع دیگر دمانس ممکن است کوتاه تر باشد.

برخی عوامل، خطر احتمال مرگ در بیماران دمانس را افزایش می دهد، از جمله:

  • افزایش سن
  • جنس مذکر
  • کاهش توانایی ها و عملکردهای بیمار
  • ابتلا به سایر بیماری ها مانند دیابت یا سرطان

با این حال، بهتر است به یاد داشته باشید که زوال عقل از یک جدول زمانی خاص پیروی نمی کند. این احتمال وجود دارد که روال بیماری به آرامی یا به سرعت طی شود و غیر قابل پیش بینی باشد.

تفاوت زوال عقل با بیماری آلزامیر

زوال عقل و بیماری آلزایمر یکی نیستند. زوال عقل به مجموعه ای از علائم مرتبط با حافظه، صحبت کردن و قدرت تصمیم گیری اشاره دارد.

بیماری آلزایمر شایع ترین نوع دمانس است که باعث ایجاد مشکلات زیر می شود:

  • اختلال حافظه کوتاه مدت
  • افسردگی
  • عدم تمرکز
  • تغییرات رفتاری

علائم زوال عقل شامل موارد زیر است:

  • فراموشی یا اختلال حافظه
  • عدم توانایی در پیدا کردن مسیرها
  • سردرگمی
  • مشکل در مراقبت از خود

دقت کنید که مجموعه علائم دقیق به نوع زوال عقل بستگی دارد.

بیماری آلزایمر هم می تواند این علائم را داشته باشد اما سایر علائم آلزایمر ممکن است شامل افسردگی، اختلال در تصمیم گیری و مشکل در صحبت کردن باشد.

روش درمانی زوال عقل به نوع آن بستگی دارد. با این حال، درمان های آلزایمر اغلب شبیه به درمان های غیر دارویی زوال عقل است.

در برخی از موارد دمانس، درمان علت زمینه ای ممکن است به کاهش یا توقف مشکلات حافظه و تغییرات رفتاری کمک کند. با این حال، این احتمال برای بیماری آلزایمر وجود ندارد.

مقایسه این دو بیماری ممکن است به شما کمک کند با دلیل علائم احتمالی که خودتان یا اطرافیانتان تجربه می کنید، آشنا شوید.

زوال عقل ناشی از مصرف الکل

مصرف الکل ممکن است قابل پیشگیری ترین عامل خطر برای زوال عقل باشد. نتایج یک مطالعه در سال ۲۰۱۸ نشان داد که در اکثر موارد، شروع زود هنگام زوال عقل ناشی از مصرف الکل است.

این مطالعه نشان داد که تقریبا یک سوم از موارد زود هنگام دمانس، به طور مستقیم با مصرف الکل مرتبط است. علاوه بر این، ۱۸ درصد از افراد شرکت کننده در این مطالعه مصرف بیش از حد الکل داشتند.

محققان به این نتیجه رسیدند که مصرف بیش از حد الکل، خطر ابتلا به زوال عقل در یک فرد را تا سه برابر افزایش می دهد.

همه نوشیدنی ها برای حافظه و سلامت روان خطرناک نیستند. مصرف میزان متوسط نوشیدنی ممکن است برای سلامت قلب مفید باشد. حداکثر میزان مصرف نوشیدنی در روز برای زنان ۱ لیوان و برای مردان ۲ لیوان است.

آیا فراموشی بخشی از روند طبیعی پیری است؟

اینکه هر چند وقت یک بار برخی چیزها را فراموش کنیم کاملا طبیعی است. فراموشی به خودی خود به معنای زوال عقل نیست. بین فراموشی های اتفاقی و از دست دادن حافظه یک تفاوت وجود دارد که باعث ایجاد نگرانی جدی می شود.

علائم جدی احتمالی زوال عقل عبارتند از:

  • نشناختن اطرافیان
  • فراموش کردن نحوه انجام فعالیت های روزمره مانند نحوه استفاده از تلفن یا مسیر منزل
  • ناتوانی در فهمیدن مسائل یا حفظ اطلاعاتی که کاملا واضح اند

اگر هر یک از موارد بالا را تجربه می کنید حتما به پزشک مراجعه کنید.

گم شدن در محیط های آشنا معمولا یکی از اولین نشانه های دمانس است. برای مثال ممکن است در پیدا کردن مسیر سوپر مارکت مشکل داشته باشید.

دمانس چقدر شایع است؟

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت (WHO)، تقریبا ۵۵ میلیون نفر در سراسر جهان به دمانس مبتلا هستند و هر ساله حدود ۱۰ میلیون نفر به این تعداد اضافه می شوند.

تعدا بیماران مبتلا به دمانس رو به افزایش است. این افزایش، تا حدودی به دلیل افزایش طول عمر است.

بر اساس گزارش انجمن بین سازمانی فدرال آمار مرتبط با سالمندان امریکا، پیش بینی می شود تا سال ۲۰۳۰، جمعیت ۶۵ سال و بالاتر در این کشور از ۳۷ میلیون نفر در سال ۲۰۰۶ به ۴۷ میلیون نفر در سال ۲۰۳۰ افزایش یابد.

احتمالا میزان دمانس با افزایش جمعیت افراد بالای ۶۵ سال، افزایش خواهد یافت.

چه تحقیقاتی در حال انجام است؟

دانشمندان در سراسر جهان در تلاشند تا شناخت بیشتری از جنبه های مختلف دمانس به دست آورند. این کار می تواند به توسعه اقدامات پیشگیرانه، بهبود ابزار های تشخیص زود هنگام، روش های درمانی بهتر و طولانی تر و حتی درمان کامل کمک کند.

به عنوان مثال تحقیقات سال ۲۰۱۸ روی موش ها نشان می دهد که یک داروی رایج آسم به نام زیلوتون ممکن است رشد پروتئین ها در مغز را کند، متوقف یا معکوس کند. این پروتیئن ها در بیماران آلزایمر دیده می شود.

نتایج بررسی دیگری در سال ۲۰۲۱ نشان می دهد که تحریک عمیق مغز می تواند روشی موثر برای محدود کردن علائم آلزایمر در سالمندان باشد. این روش سال ها برای درمان علائم بیماری پارکینسون مانند لرزش کاربرد داشته است.

بر اساس مطالعه ای که در سال ۲۰۲۱ انجام شد، در حال حاضر آزمایش های خون ساده هم می توانند آلزامیر را تشخیص دهند. محققان، همچنین در حال بررسی امکان کاهش روند پیشرفت آلزایمر هستند.

دانشمندان در حال بررسی عوامل مختلفی هستند که ممکن است در ابتلا به زوال عقل تاثیر گذار باشند، از جمله:

  • عوامل ژنتیکی
  • انتقال دهنده های عصبی مختلف
  • التهاب
  • عوامل موثر بر مرگ سلولی برنامه ریزی شده در مغز
  • تاو، پروتئینی که در نورون های سیستم عصبی مرکزی وجود دارد
  • استرس اکسیداتیو یا واکنش های شیمیایی که می تواند به پروتئین ها، DNA و لیپیدهای داخل سلول ها آسیب برساند.

این تحقیق می تواند به پزشکان کمک کند تا به علت زوال عقب پی برده و بهترین روش درمان و پیشگیری از این بیماری را کشف کنند.

طبق مطالعه ای که در سال ۲۰۱۹ انجام شد، شواهد بسیاری وجود دارد که نشان میدهند عوامل سبک زندگی میمکن است در کاهش خطر ابتلا به زوال عقل موثر باشند. این عوامل می توانند شامل ورزش منظم و حفظ ارتباطات اجتماعی باشند. 

خلاصه و جمع بندی

در حال حاضر، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) می گوید که بیماری آلزایمر هفتمین علت شایع مرگ و میر در جهان است. شدت بیماری دمانس عقل در بیماران مختلف با سرعت و علائم متفاوتی پیشرفت می کند.

در حال حاضر، هیچ درمانی برای دمانس وجود ندارد، اما همچنان تحقیقات بسیاری در حال انجام است. امیدواریم که در آینده چشم انداز بهتری در پیش رو داشته باشیم.

اگر مشکلات حافظه یا سایر علائم زوال عقل را تجربه می کنید در اولین فرصت با پزشک صحبت کنید. تشخیص زود هنگام این بیماری به افراد مبتلا و خانواده آنها کمک می کند تا برای آینده برنامه ریزی کنند.

آیا این مطلب برای شما مفید بود؟

میانگین امتیازات ۵ از ۵
از مجموع ۱۴۵ رای
منابع
nihalzcdcmayoclinicclevelandclinic
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
مشاهده همه دیدگاه ها
دکمه بازگشت به بالا