Name
Email
1. 
از زندگی جنسی فعلی ام رضایت دارم.

2. 
احساس می كنم چیزی از زندگی جنسی ام در حال از دسترفتن است

3. 
احساس می كنم كه در زندگی جنسی ام صمیمیت عاطفی كافی را ندارم.

4. 
از میزان صمیمیت جنسی (بوسیدن، مقاربت و ...) كه هم اكنون در زندگی ام دارم، رضایت دارم.

5. 
هیچ نگرانی یا مسئله مهمی درباره رابطه جنسی ندارم. (تحریك جنسی، ارضای جنسی، تعداد، سازگاری، ارتباط و...)

6. 
به طور كلی از زندگی جنسی ام راضی می باشم.

7. 
اغلب هنگامی كه من سعی در گفتگوی جنسی دارم، همسرم حالت دفاعی میگیرد (مقاومت می كند).

8. 
من و همسرم به اندازه كافی با هم به طور باز گفتگوی جنسی نداریم یا اغلب به اندازه كافی گفتگوی جنسی نداریم.

9. 
هنگامی كه همسرم می خواهد كه گفتگوی جنسی داشته باشیم، كاملاً احساس راحتی می كنم.

10. 
هنگامی كه من می خواهم گفتگوی جنسی داشته باشیم، همسرم كاملاً احساس راحتی می كند.

11. 
زمانی كه همسرم من را میخواهد، هیچ دشواری برای صحبت كردن درباره عمیق ترین احساسات و عو اطفم ندارم

12. 
زمانی كه من همسرم را میخواهم، او هیچ دشواری برای صحبت كردن درباره عمیق ترین عواطف و احساساتش ندارد.

13. 
اغلب احساس می كنم كه همسرم به اندازه كافی درباره ی تمایلات و ترجیحات جنسی ام آگاه یا حساس نیست.

14. 
اغلب احساس می كنم كه من و همسرم به اندازه كافی از نظر جنسی سازگار نیستیم.

15. 
اغلب احساس می كنم كه عقاید و نگرشهای جنسی همسرم و من خیلی متفاوت هستند

16. 
گاهی اوقات تصور می كنم كه من و همسرم در تمایلات و نیازهای مربوط به صمیمیت جنسی، نامتناسب هستیم

17. 
گاهی اوقات تصور می كنم كه من و همسرم ممكن استبه اندازه كافی از نظر ظاهری برای همدیگر جذاب نباشیم.

18. 
گاهی اوقات تصور می كنم كه من و همسرم در سبكها و ترجیحات جنسی مان نامتناسب هستیم.

19. 
از اینكه همسرم به خاطر مشكلات جنسی ام نا امید شود، نگرانم.

20. 
از اینكه مشكلات جنسی ام به طور بدی بر رابطه ام تأثیر بگذارد، نگرانم.

21. 
از اینكه همسرم ممكن استب ه خاطر مشكلات جنسی ام رابطه جنسی دیگری داشته باشد، نگرانم.

22. 
از اینكه همسرم از نظر جنسی كامل نیست نگرانم.

23. 
از اینكه همسرم من را به خاطر مشكلات جنسی ام كمتر از یك زن ببیند، نگرانم.

24. 
احساسی شبیه اینكه همسرم به خاطر مشكلات جنسی ام ناامید شده است، دارم.

25. 
مشكلات جنسی ام مرا نا امید میكند.

26. 
مشكلات جنسی ام باعث می شود از نظر جنسی احساس ناكامل بودن كنم.

27. 
از اینكه مشكلات جنسی ام ممكن است مرا به جستجوی انجام رابطه جنسی بیرون از رابطه زناشو یی ام وادارد، نگرانم.

28. 
از اینكه مشكلات جنسی ام بر نحوه ی احساسم از خودم تأثیر بگذارد، خیلی نگرانم.

29. 
از اینكه مشكلات جنسی ام روی بهزیستی روانی ام تأثیر بگذارد، خیلی نگرانم.

30. 
مشكلات جنسی باعث آزار و اذیتم می گردد.