شما دختر هستید یا پسر

در کلاستان چند تا دوست خوب داری؟

در دو ماه گذشته چقدر در مدرسه مورد زورگویی قرار گرفته ای؟

در مدرسه من را با اسم ها و القاب تحقیرآمیز صدا زده اند یا مسخره ام کرده اند یا با دیگر روشهای ناراحت کننده مرا آزار داده اند.

دیگر دانش آموزان من را از فعالیت ها و جمع دوستانشان طرد کرده اند و یا بطور کامل مرا نادیده گرفته اند

من کتک خورده ام، لگد خورده ام، هل داده شده ام، به اطراف کشیده شده ام و یا در جایی حبس شده ام

دانش آموزان دیگر در مورد من دروغ گفته اند یا شایعه پراکنی کرده اند و سعی کرده اند دیگران را از من متنفر کنند.

به پول یا دیگر وسایل من آسیب زده شده و یا آنها را از من گرفته اند.

من تهدید یا مجبور به انجام کاری شده ام که دوست نداشتم انجام دهم.

من بوسیله نامیده شدن با القاب و اسامی آزاردهنده و یا مسخره شدن قومیتم مورد زورگویی قرار گرفته ام.

من بوسیله القاب، یا ایما و اشاراتی که معنای جنسی دارند مورد زورگویی قرار گرفته ام.

۱-۱۲) من بوسیله پیام ها، تصاویر، تلفن، موبایل، اینترنت (کامپیوتر) و یا دیگر روشهای آزاردهنده مورد زورگویی قرار گرفته ام (لازم به ذکر است که اگر این موارد به قصد شوخی کردن و بطور دوستانه صورت گرفته باشد آزار و اذیت محسوب نمی شود)

۱۲- ۲) اگر از طریق تلفن و یا اینترنت (کامپیوتر) مورد زورگویی قرار گرفته اید مشخص کنید که بوسیله کدام یک از آنها بوده ؟

من از طریق دیگری بجز موارد ذکر شده در بالا مورد زورگویی واقع شده ام.

دانش آموز یا دانش آموزانی که شما را مورد زورگویی قرار می دهند در کدام کلاس یا کلاسها هستند؟

به وسیله پسرها مورد زورگویی قرار گرفته ای یا دخترها؟

معمولا به وسیله چند دانش آموز مورد زورگویی واقع شده ای؟

مورد زورگویی قرار گرفتن شما چقدر طول کشیده است؟