خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
من از تغییرات ناگهانی خلق و خوی خود نگرانم

2. 
من در مورد عصبی شدن و تحریک پذیری خود نگرانم.

3. 
من درباره مشغولیت فکری در مورد خودم نگرانم

4. 
من می ترسم که بچه ام سالم به دنیا نیاید

5. 
من می ترسم که جنین من ناقص باشد

6. 
من می ترسم که بچه ام عقب مانده ذهنی به دنیا بیاید

7. 
من می ترسم بچه ام بعد از بدنیا آمدن بمیرد

8. 
من می ترسم که هنگام زایمان درد شدیدی را متحمل شوم.

9. 
من می ترسم درد شدیدی در حین زایمان داشته باشم، به این خاطر که هیچ تجربه ای از این درد ندارم

10. 
من نگرانم که حین زایمان جیغ و داد زیادی داشته باشم، بطوریکه نتوانم کنترل خود را داشته باشم

11. 
من می ترسم که بعد از زایمان چهره ام خیلی زشت شود

12. 
من می ترسم که ریخت و قیافه ام بعد از زایمان دیگر به حالت اولیه خود برنگردد

13. 
من نگرانم بعد از زایمان وزنم خیلی زیاد شده است

14. 
من نگرانم که بچه ام جذاب و خوشگل نباشد و در واقع از حرف های دیگران در مورد چهره بچه ام نگرانم

15. 
من می ترسم که هزینه زیادی برای بچه خرج کنیم

16. 
من می ترسم که مادر شدن موجب پیری و یا خستگی من شود

17. 
من نگرانم که بچه مشکلی داری داشته باشم