خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
با ظاهر اندامم، راحت هستم.

2. 
هرگز نگران لباس هایی که مرا بیش از حد لاغر یا چاق نشان می دهد نیستم.

3. 
ای کاش درباره اندامم /هیکلم این قدر نگران نبودم.

4. 
برخی مواقع، با این افکار که بقیه، وزن یا رشد عضلانی من را منفی ارزیابی می کنند، اذیت می شوم.

5. 
وقتی خودم را در آینه نگاه می کنم، درباره اندامم /هیکلم، احساس خوبی ندارم.

6. 
بدترکیب بودن اندامم /هیکلم، در شرایط اجتماعی خاص، مرا عصبانی می کند.

7. 
در حضور بقیه، درباره اندامم /هیکلم، نگران هستم.

8. 
اینکه بدنم برای بقیه بسیار متناسب به نظر برسد، مرا آسوده و راحت می کند.

9. 
اینکه بدانم بقیه در حال ارزیابی اندام /هیکل من هستند، مرا ناراحت می کند.

10. 
وقتی پیش می آید که اندامم /هیکلم را به بقیه نشان دهم، یک فرد خجالتی هستم.

11. 
وقتی بقیه دارند آشکارا به اندام /هیکل من نگاه می کنند، معمولا احساس راحتی می کنم.

12. 
وقتی مایو پوشیده ام، از ریخت بدنم عصبی می شوم.