خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
عصبانیت/زودرنجی

2. 
اضطراب/تنش

3. 
گریه کردن/افزایش حساسیت در مقابل پاسخ منفی

4. 
خلق افسرده/نا امیدی

5. 
کاهش علاقه به فعالیتهای شغلی

6. 
کاهش علاقه به فعالیتهای داخل منزل

7. 
کاهش علاقه به فعالیتهای اجتماعی

8. 
دشواری درتمرکز (مانند عدم تمرکز بر روی درس یا هر کار دیگر)

9. 
خستگی/کمبود انرژی

10. 
پرخوری/ولع غذایی

11. 
بی خوابی

12. 
پر خوابی (نیاز بیشتر به خواب)

13. 
احساس آشفتگی یا غیرقابل کنترل بودن

14. 
داشتن علایم جسمانی مانند درد پستان، سردرد، دردهای عضلانی/مفصلی، نفخ شکم، افزایش وزن

15. 
کارآمدی شغلی/تحصیلی

16. 
ارتباط با همکاران و دوستان

17. 
ارتباط با خانواده

18. 
فعالیتهای اجتماعی

19. 
مسئولیتهای خانوادگی