خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
احساس می‌کنم هرگز به اندازه کافی خوب نیستم.

2. 
احساس می‌کنم به طریقی کنار گذاشته شده‌ام.

3. 
فکر می‌کنم مردم به من حقیرانه می‌نگرند.

4. 
به طور کلی به این احساس گرایش دارم که موفق هستم.

5. 
خودم را سرزنش می‌کنم و خودم را پست می‌دانم.

6. 
در مورد اعتقاد دیگران در مورد خودم احساس ناامنی می‌کنم.

7. 
در مقایسه با دیگران احساس دوست داشتن می‌کنم و به هیچ‌وجه خودم را با آنها مقایسه نمی‌کنم.

8. 
خودم را به عنوان فردی بی‌اهمیت و پست می‌نگرم.

9. 
احساس می‌کنم اگر به هر صورت به عنوان یک شخص، دارای نقص هستم احتمالاً به طور اساسی چیز اشتباهی در من وجود دارد.

10. 
احساس شدیدی به نابسندگی و خودتردیدی کامل دارم.

11. 
احساس رضایت زیادی دارم.

12. 
وقتی خودم را با دیگران مقایسه می‌کنم، به طور قطع مهم نیستم.

13. 
ترس مهلکی دارم از اینکه خطاهایم در مقابل دیگران آشکار شود.

14. 
احساس می‌کنم صفات خوب زیادی دارم.

15. 
خودم را در تلاش برای کمال می‌بینم برای اینکه پیوسته و یا به طور دائم در قصور هستم.

16. 
فکر می‌کنم دیگران مرا لایق نقص می‌بینند.

17. 
وقتی که کار اشتباهی انجام می‌دهم، می‌توانم پیشرفت‌هایم را در راس کار ببینم.

18. 
به طور کلی از خودم راضی هستم.

19. 
زمانی که اشتباهی انجام می دهم از ترس عقب می‌کشم.

20. 
حوادث دردناک را بیش از اندازه در ذهنم تکرار می‌کنم تا اینکه از بین بروند.

21. 
احساس می‌کنم ارزش شخصی من به طور حداقلی همواره برابر با دیگران است.

22. 
در اکثر اوقات احساس می‌کنم به هزار تکه خورد شده‌ام.

23. 
احساسم مثل این است که کنترلم را روی کارکرد بدنم و احساساتم از دست داده‌ام.

24. 
بعضی اوقات احساس می‌کنم خیلی کوچک و حقیرم.

25. 
گاهگاهی احساس بی‌پناهی می‌کنم به‌طوری‌که آرزو می‌کنم زمین باز شود و مرا ببلعد.

26. 
شکافی از درد در درونم وجود دارد که نمی‌توانم آن را پر کنم.

27. 
احساس پوچی و نقص می‌کنم.

28. 
نگرش مثبتی نسبت به خودم دارم.

29. 
تنهایی و خلوت من خیلی شبیه به پوچی است.

30. 
احساس می‌کنم کارهایی هست که انجام نداده‌ام.