خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
در زندگی خود كسی را ندارم كه در شادی هایش سهیم باشم.

2. 
در زندگی خود فردی را ندارم كه حمایت و دلگرمی مورد نیاز را برای من تأمین می كند.

3. 
در زندگی خود فردی را ندارم كه بیشتر احساس ها و افكار خصوصی خود را با او در میان می گذارم .

4. 
آرزو دارم كه روابط عاطفی بیشتر رضایت بخشی داشته باشم

5. 
جزئی مهم از زندگی شخص دیگر نیستم.

6. 
دوستانی ندارم كه بتوانم دیدگاه هایم را با آن ها در میان بگذارم.

7. 
احساس می كنم عضوی از گروه دوستانم نیستم و برای كسب اطلاعات نمی توانم به آنها مراجعه كنم.

8. 
از دوستانی كه دارم راضی نیستم.

9. 
دوستانم انگیزه ها و استدلال های مرا درک نمی كنند .

10. 
نمی توانم روی كمک دوستان و اطرافیانم حساب كنم .

11. 
دوستانی دارم كه مرا درک نمی كنند و نمی توانم راجع به سختی های زندگی ام با آن ها صحبت كنم.

12. 
احساس می كنم بخشی از خانواده ام نیستم.

13. 
احساس صمیمیت و نزدیكی با خانواده ام نمی كنم

14. 
خانواده ام حمایت و دلگرمی مورد نیاز را برای من تأمین نمی كنند.

15. 
خانواده ام كاملاً مراقب من نیستند.

16. 
هنگامی با كه خانواده ام هستم احساس می كنم كه تنها هستم.