خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
در این ازدواج بسیار بیشتر از آنچه پیش بینی می کردم احساس تنهایی می کنم

2. 
ما آنقدرها که آرزو داشتم بهم نزدیک نیستیم

3. 
در این ازدواج احساس بیهودگی می کنم

4. 
انجام کارهای مشترک برایم خسته کننده است

5. 
حتی وقتی با هم هستیم احساس بی قراری و اندوه می کنم

6. 
بیشتر وقتها نمیدانم خود را چگونه سرگرم کنم

7. 
گاهی در این ازدواج احساس بی حوصلگی و بیقراری میکنم

8. 
در حسرت کسی هستم که در کنار او احساس نزدیکی کنم

9. 
حس تنهایی بسیار آزارم میدهد

10. 
انگار ازدواجم چیزی کم دارد

11. 
کاش اطرافیانم بیشتر به من زنگ میزدند

12. 
اغلب دلم میخواهد کسی را داشتم که در کنارش باشم

13. 
احساس نمیکنم بخشی از زندگی کسی هستم

14. 
احساس نمیکنم به کسی تعلق دارم

15. 
اغلب به لحاظ عاطفی احساس انزوا میکنم

16. 
در این ازدواج احساس طرد شدگی میکنم

17. 
کسی را ندارم که به او پناه ببرم

18. 
اغلب در رابطه با همسرم احساس میکنم فراموش شده ام

19. 
هیچ کس مرا نمیشناسد

20. 
هیچ کس مرا درک نمیکند

21. 
اغلب هیچ کس را ندارم که با او حرف بزنم

22. 
اغلب نیاز شدیدی به داشتن یک هم صحبت احساس میکنم

23. 
احساس میکنم در این ازدواج کاملا کنار گذاشته شده ام

24. 
احساس جدا بودن میکنم (با همسرم)