فرم ارزیابی رژیم درمانی نام و نام خانوادگی* شماره موبایل متصل به واتساپ یا تلگرام یا ایتا* جنسیت*زنمردسال تولد* تحصیلات*زیر دیپلمدیپلمکارشناسیکارشناسی ارشد و بالاتروزن فعلی(کیلوگرم)* قد (به سانتیمتر)* شغل* نوع رژیم درخواستی؟*رژیم افزایش وزنرژیم کاهش وزنرژیم تثبیت وزنرژیم بارداریرژیم شیردهیرژیم رشد در کودکان و نوجوانانرژیم ورزشکاریرژیم بیماری دیابترژیم بیماریهای کلیهرژیم بیماریهای کبدی و گوارشیرژیم بیماریهای قلبی و فشارخونرژیم بیماریهای تیروئیدیرژیم بیماری تخمدان پلی کیستیکرژیم ویژه دوره شیمی درمانی و رادیوتراپیبه چه مواد غذایی علاقه دارید؟ از چه مواد غذایی تنفر دارید؟ به چه مواد غذایی یا دارویی حساسیت دارید؟ آیا علاقه به مصرف کره بادام زمینی در وعده صبحانه دارید؟ آیا شیر و لبنیات مصرف می کنید؟ میزان مصرف روزانه را مشخص کنید. ساعت صرف صبحانه، ناهار و شام را بنویسید. چنانچه شاغل هستید یا مجبور هستید بنا به عللی از جمله تحصیل، ساعاتی از روز را بیرون باشید، ساعت خروج از منزل و بازگشت به منزل را بنویسید. چنانچه وعده ای از روز را بیرون از منزل (محل کار، دانشگاه و ...) میل می کنید، در مورد نوع غذای مصرفی توضیح دهید. (غذای رستوران، فست فود و...) میل می کنید یا غذا را از منزل همراه خود می برید؟ آیا علاقه به مصرف ارده و شیره یا ارده و عسل در وعده صبحانه دارید؟ در صورت مصرف انواع مکمل نام آن را ذکر کنید. آیا مشکل گوارشی دارید (نام ببرید و شدت آن را مشخص کنید)؟ آیا داروی خاصی مصرف می کنید (نام ببرید)؟ آیا به بیماری خاصی مبتلا هستید (نام ببرید)؟ تا کنون چند زایمان داشته اید؟* زایمان نداشته ام ۱ زایمان ۲ زایمان ۳ زایمان بیشتر از ۳ زایمان میزان فعالیت روزانه شما چقدر است؟* بسیار کم کم (انجام کارهای منزل، مراقبت از فرزندان، آشپزی یا انجام کارهای ادرای و پشت میزنشینی) متوسط (سه بار ورزش در طول هفته یا ۴۰ دقیقه پیاده روی در اکثر ایام هفته) زیاد ( انجام ورزش روزانه یا ورزشکار حرفه ای) آیا سیگار مصرف می کنید؟* اصلا مصرف نمی کنم گهگاه مصرف می کنم کمتر از ۵ نخ در روز کمتر از ۱۰ نخ در روز کمتر از ۲۰ نخ روز بیشتر از ۲۰ نخ روز آیا الکل مصرف می کنید؟* اصلا مصرف نمی کنم گهگاه مصرف می کنم هفته ای ۱ تا ۲ بار هفته ۳ تا ۴ بار بیشتر از ۵ بار در هفته آیا ماده مخدر خاصی مصرف می کنید؟(در صورت مصرف نوع و میزان آن را ذکر کنید:) کیفیت خواب شبانه شما در چند ماه اخیر چطور بوده است؟* بسیار بد بد متوسط و نرمال خوب به طور میانگین در طول شبانه روز جمعا چند ساعت می خوابید؟* کمتر از ۶ ساعت در شبانه روز بین ۶ تا ۸ ساعت در شبانه روز بیش از ۸ ساعت در شبانه روز معمولا به صورت حدودی چه ساعتی می خوابید و چه ساعتی بیدار می شود؟ آیا اخیرا مکمل ویتامین دی مصرف کرده اید؟ در صورت مثبت بودن پاسخ، تاریخ تقریبی مصرف مکمل را بنویسید. میزان اشتهای شما چقدر است؟ کم متوسط زیاد بسیار زیاد در هفته چند بار از فست فود (پیتزا، سوسیس، کالباس و...) استفاده می کنید؟* اصلا مصرف نمی کنم هفته ۱ بار هفته ای ۲ تا ۳ بار هفته ۴ تا ۵ بار تقریبا هر روز مصرف می کنم در هفته چند وعده برنج مصرف می کنید؟* کمتر از هفته ای ۳ بار بین ۳ تا ۵ بار در هفته بین ۵ تا ۷ بار در هفته بیش از ۷ بار در هفته غذاهایی که در طول یک روز عادی مصرف می کنید را بنویسید؟آیا قبلا تجربه رژیم گرفتن داشته اید ( در صورت داشتن نتیجه و میزان کاهش وزن را توضیح دهید)در صورت نیاز به توضیح بیشتر در این بخش بفرمایید. Δ
