خواهشمند است هر یک از جملات زیر را به دقت بخوانید گزینه درست را  علامت بزنید. بصورتیکه هر جمله تا چه  اندازه در مورد شما صدق می کند . توجه داشته باشید که جمله درست وغلطی وجود ندارد . وقت زیادی روی هر جمله صرف نکنید.

1. 
سوالاتی درباره مرگ به ذهنم می رسد كه نمی توانم پاسخی به آنها بدهم.

2. 
فكر اینكه (در سنین جوانی) خواهم مرد وجود مرا فرا گرفته است.

3. 
نمی توانم فكر مرگ را از ذهنم بیرون كنم.

4. 
فكر مرگ مرا به خود مشغول كرده است.

5. 
خلاصی از افكار مربوط به مرگ برایم خیلی مشكل است.

6. 
جنبه های هشدار دهنده و دردناك مرگ را به خودم یادآوری می كنم.

7. 
احساس می كنم مجبورم به مرگ بیندیشم.

8. 
فكر مرگ بر من چیره شده است.

9. 
نگرانی بیش از اندازه ای نسبت به افكار مرگ دارم.

10. 
احساس می كنم مملو از افكار مربوط به مرگ هستم.

11. 
می ترسم افكار مرگ وجود مرا فرا بگیرند.

12. 
مدام به مرگ فكر می كنم.

13. 
تفكر راجع به مرگ تنش زیادی برایم ایجاد می كند.

14. 
افكار تكراری مربوط به مرگ ناراحتم می كند.

15. 
احساس اینكه بطور ناگهانی خواهم مرد، غافلگیرم می كند.